Para completar esta Certificación
de Incapacidad (Disability Certification), primero escriba
su nombre y número del seguro social en los espacios proporcionados
en la parte superior de la forma.
Después, lleve la forma al doctor que esté tratando
su incapacidad y pídale que complete la parte titulada “Section I –Physician
must complete” (“Debe ser completada por el
médico”). Su doctor debe completar totalmente esta
sección o se retrasará su reclamación.
IMPORTANTE: Debe presentar un Certificación
de Incapacidad en la Oficina de Fondos dentro
de 1 año a partir del inicio de la incapacidad o
será rechazada por haberse recibido demasiado tarde para
su aceptación.
Si usted también es un Participante del Fondo Fideicomiso
de Jubilados de los Albañiles de Cemento y está recibiendo
los pagos del Seguro de Incapacidad o de Indemnización de
Trabajadores del Estado, el Plan de Pensión puede otorgarle
hasta 1,040 horas de incapacidad. Si usted está recibiendo
pagos por incapacidad, complete la parte titulada “Section II –Cement
Mason must complete” (“Debe ser completada
por el Albañil de Cemento”). Asegúrese de responder
cada seccion. Ponga atención particular a la seccion número 5
que le pide las fechas de su primero y último pago. Cuando
escriba estas fechas, asegúrese de indicar el mes, día
y año. Si todavía está recibiendo pagos, escriba
la fecha del primer pago y que todavía está recibiéndolos.
Es posible que también se le pida proveer copias de los
talones de cheques. (Si usted no es un Participante del Plan de
Jubilados, omita la Sección II.)
Lea la “Section III –Cement Mason’s
authorization for release of medical information” (“Autorización
del Albañil de Cemento para divulgación de información
médica”). Su firma autoriza la divulgación
de información médica y, sino firma esta sección,
su reclamación no puede ser procesada.
Complete la forma firmando y proporcionando la
información
solicitada en “Section IV –Cement Mason
must complete and sign” (“Debe ser completado
y firmado por el Albañil de Cemento”).
Se le informa que una Certificación
de Incapacidad no
es una petición de una pensión. Si se
espera que su incapacidad dure más de un año, deberá ponerse
en contacto con la Oficina de Fondos para información
con respecto a una Pensión por Incapacidad.
Una vez que la Oficina de Fondos reciba y procese su Certificación
de Incapacidad, le notificaremos la acción realizada
en su Certificación de Incapacidad enviándole
por correo un Aviso de Crédito de Horas por Incapacidad
(Notice of Disability Hour Credit).
